Inschrijvingsformulier -Club kampioenschappen

Secretariaat 03/485.81.06
Bank account 001-1973852-75

Deelnemer / Competitor

NAAM / NAME     V.NAAM / F.NAME    

CLUB    

STRAAT / STREET     HNR / NR    

GEMEENTE / CITY         POST.CODE    

LAND / COUNTRY    

TELEFOON / PHONE     

EMAIL     

Wedstrijd / Competition

DISCIPLINE      Gehoorzaamheid Flyball Schapendrijven Agility

WEDSTRIJDDATUM / DATE OF THE COMPETITION     

PLAATS WEDSTRIJD / LOCATION OF THE COMPETITION     

Gegevens van de hond / Dog specifications

NAAM / NAME    

GESLACHT / SEXE     TEEF/BITCH REU/DOG RAS / BREED    

GEBOORTEDATUM / DATE OF BIRTH    

STAMBOOMNUMMER / PEDIGREE NR    

TATOEAGE NR / TATTOO NR    

EIGENAAR/ THE OWNER     

OPMERKING / REMARKS